患者の皆様へ
看護に関する事項
- 当院は、厚生労働大臣が定める基準による看護を行っている保険医療機関です。
- 当院は、平均して入院患者７人に看護職員１人以上のスタッフにより２４時間交代で看護を行っています。
入院時食事療養に関する事項
- 当院は入院時食事療養（Ⅰ）、食堂加算の届出を地方社会保険事務局長に行っており、管理栄養士の管理のもと食事療養を提供しています。また、特別の料金の支払いによる食事を提供しています。
社会保険事務局長又は県知事への届出事項に関する事項
- 【入院基本料】
- 一般病棟入院基本料７対１入院基本料
- 【入院基本料加算】
- 総合入院体制加算、臨床研修病院入院診療加算、救急医療管理加算
- 超急性期脳卒中加算、妊産婦緊急搬送入院加算、診療録管理体制加算
- 医師事務作業補助体制加算（25対1）、急性期看護補助体制加算
- 療養環境加算、重症者等療養環境特別加算、がん診療連携拠点病院加算
- 医療安全対策加算（１）、ハイリスク妊娠管理加算、ハイリスク分娩管理加算
- 救急搬送患者地域連携受入加算、救急搬送患者地域連携紹介加算
- 無菌治療室管理加算、感染防止対策加算（２）、患者サポート充実加算
- 退院調整加算、データ提出加算
- 【特定入院料】
- 小児入院医療管理料４(西３病棟)、亜急性期入院医療管理料（西5階病棟8床）
- 【食事料】
- 入院時食事療養（Ⅰ）、食堂加算、特別の料金の支払いによる食事
指導管理料について
- 糖尿病合併症管理料
- がん性疼痛緩和指導管理料
- がん患者カウンセリング料
- 糖尿病透析予防指導管理料
- 夜間休日救急搬送医学管理料
- 外来リハビリテーション診療料
- ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）
- がん治療連携管理料
- 開放型病院共同指導料（Ⅱ）
- 地域連携診療計画管理料
- がん治療連携計画策定料
- 肝炎インターフェロン治療計画料
- 薬剤管理指導料
- 医療機器安全管理料（１）
リハビリテーションについて
- 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
- 運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
- がん患者リハビリテーション料
その他（別表1にてその他届出手術を掲載しております）
- 更生医療を担当する医療機関の指定（循環器科（心）、腎臓内科（腎）、形成外科)
- 造血器腫瘍遺伝子検査
- HPV核酸検出
- 検体検査管理加算（Ⅰ）
- 検体検査管理加算（Ⅱ）
- 神経学的検査
- ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
- 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
- 外来化学療法加算１
- 無菌製剤処理料
- 透析液水質確保加算１
- 病理診断管理加算（１）
- 悪性黒色腫センチネルリンパ節加算
- 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
- 乳がんセンチネルリンパ節加算２
- ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
- 大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
- 体外衝撃波腎・尿結石破砕術
- 膀胱水圧拡張術
- 麻酔管理料（Ⅰ）
- 放射線治療専任加算
- 外来放射線治療加算
- 高エネルギー放射線治療
- 内服・点滴誘発試験
- 腹腔鏡下肝切除術
- 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
- 輸血管理Ⅱ
- 医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６（歯科点数表第 ２章第９部の通則４を含む。）に掲げる手術
別表1 平成23年 症例別年間実施件数等（施設基準に関するもの）
| 手術分類名 | 症例件数 |
| 頭蓋内腫瘤摘出術等 | 40件 |
| 黄斑下手術等 | 55件 |
| 鼓室形成手術等 | 19件 |
| 肺悪性腫瘍手術等 | 1件 |
| 経皮的カテーテル心筋焼灼術 | 0件 |
| 靭帯断裂形成手術等 | 0件 |
| 水頭症手術等 | 44件 |
| 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 6件 |
| 尿道形成手術等 | 33件 |
| 角膜移植術 | 0件 |
| 肝切除術等 | 24件 |
| 子宮附属器悪性腫瘍手術等 | 19件 |
| 上顎骨形成術等 | 2件 |
| 上顎骨悪性腫瘍手術等 | 2件 |
| バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉） | 1件 |
| 母指化手術等 | 0件 |
| 内反足手術等 | 0件 |
| 食道切除再建術等 | 3件 |
| 同種死体腎移植術等 | 0件 |
| 区分4に分類される手術 | 138件 |
| 人工関節置換術 | 1件 |
| 乳児外科施設基準対象手術 | 0件 |
|
ペースメーカー移植術 ペースメーカー交換術 |
17件 |
|
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む）及び体外循環を要する手術 |
0件 |
| 経皮的冠動脈形成術、経皮的粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術 | 0件 |
（平成23年1月1日～平成23年12月31日実績）
別表2．平成23年 分娩件数
| 分娩件数 | 231件 |
・産婦人科医師数 4名 ・助産師数（西3階病棟） 10名
（平成23年1月1日～23年12月31日実績）
実費等の負担
実費等の負担について
- 当病院では、以下の事項について、その使用料・手数料等、利用回数等に応じた実費等の負担をお願いいたしております。
- 【消費税について】
- 消費税法に基づいて、保険診療は非課税となりますが、以下の医療費等は消費税が加算されます。
- なお、課税されるものは、税込価格で表示しております。
- ・診断書、入院証明書などの文書料
- ・病衣
- ・保険外併用療養費（差額ベッドなどの特別の病室、その他）
- ・健康診断料
- ・予防接種
- ・その他の自由診療費用（保険適用以外診療）
- 【先進医療】
- 内視鏡的大腸粘膜下層剥離術（170,000円）
| 文書料 | ||
| 普通診断書 | 1通につき | 2,100円 |
| 資格取得に関する診断書 | 1通につき | 3,150円 |
| 生命保険に関する診断書 | 1通につき | 5,250円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する診断書 | 1通につき | 5,250円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する明細書 | 1通につき | 5,250円 |
| 裁判、警察に関する診断書 | 1通につき | 6,300円 |
| 諸年金に関する診断書 | 1通につき | 4,725円 |
| 身体障害者手帳交付申請診断書 | 1通につき | 4,200円 |
| 精神障害者保健福祉手帳交付申請診断書 | 1通につき | 3,150円 |
| 自立支援医療費支給申請に関する診断書 | 1通につき | 2,100円 |
| 死亡診断書 | 1通につき | 2,100円 |
| 死体検案書 | 1通につき | 5,250円 |
| 出生証明書 | 1通につき | 2,100円 |
| 諸証明 | 1通につき | 2,100円 |
| その他の手数料・使用料 | ||
| 解剖室使用料 | 1回につき | 10,500円 |
| セカンドオピニオン相談料 | 1件につき | 15,750円 ただし、1時間を超えた場合は、 超過した30分（30分未満の時間 があるときは、その時間は30分と する）ごと5,250円を加算した額 |
| 分娩料 深夜については5割、 時間外については2.5割を加算した額 |
1件につき | 150,000円 |
| 産科医療補償制度掛金 | 1件につき | 30,000円 |
| リング挿入 | 1件につき | 31,500円 |
| リング除去 | 1件につき | 15,750円 |
| リング交換 | 1件につき | 42,000円 |
| 人工妊娠中絶 | 11週まで1件につき | 42,000円 |
| 15週まで1件につき | 73,500円 |
|
| 21週まで1件につき | 84,000円 |
|
| 初診に係る特別の料金 （他の医療機関からの紹介状無しに 当院に直接ご来院された場合） |
1,575円 |
|
| 選定療養に係る入院期間が180日を 超えた日以後の入院にかかる特別の 料金 |
一般 1日につき | 2,446円 |
| 特定患者 1日につき | 1,459円 |
|
| 薬価基準に収載されている医薬品の投与であって、薬事法第14条第1項又は第19条の2第1項の規定による承認と異なる用法、用量、効能又は効果に係る特別の料金 | 当該投与に係る薬剤料に相当する額 |
|
| 医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療で、別に厚生労働大臣が定める診療に係る特別の料金 | 医科点数表等に規定する基本点数をもとに計算される額 | |
- 【病衣について】
- 病衣（病院の寝巻）は、病院からの貸与となります。料金は1日につき42円です。
- 【特別の料金の支払による食事の提供（特別メニューについて）】
- 当院では、常食を食べられる方に、行事食の場合を除き、月曜日から金曜日までの週5日間、朝食及び夕食に基本メニューのほかに特別メニューを準備しています。平成18年4月1日より、特別メニューを選ばれた場合、1食あたり17円（消費税込み17.85円）の追加負担となります。
- 【詳細明細書の発行について】
- 一部負担金等の内訳の診療報酬点数の算定項目、 薬剤名又は特定保険医療材料名がわかる明細書を発行しています。 詳しくは、病院職員にお尋ねください。
その他
- その他、診療等のご不明の点については、病院職員にお気軽にご相談ください。
特別病室の提供
特別の病室について
- 当院では、特別室をご用意しております。
- ご希望される場合は、入院の際にご相談ください。
- 特別室は、保険適用外となり自己負担です。料金は、次のとおりとなっております。
特別室料金表（１人１日につき）（税込）
- 各部屋ともテレビ及び電話を設置しておりますが、使用料金は別に必要です。
| 特別室料金 | 東病棟 | 西病棟 | 設備 |
| 病室番号 | 病室番号 | ||
| 10,500円 | 511・611・711 | 461・561・661 | トイレ・風呂・テーブル・ソファー・ ロッカー・洗面台・洗浄便座・ 床頭台・冷蔵庫・机・いす |
| 7,350円 | 512・612・712 | 462・562・662 | トイレ・シャワー・テーブル・ ソファー・ロッカー・洗面台・ 洗浄便座・床頭台・冷蔵庫・ 机・いす |
| 4,200円 | 513・514・515・ 516・517・613・ 614・615・616・ 617・713・714・ 715・716・717 |
351・352・358・ 359・463・464・ 465・466・467・ 563・564・565・ 566・567・663・ 664・665・666・ 667 |
トイレ・洗面台・洗浄便座・ 床頭台・冷蔵庫・ロッカー・ テーブル・机・いす |
| 2,100円 | 355・356 | トイレ・洗面台・床頭台・ロッカー・ テーブル・机・いす |
